2012 - Cancro della prostate

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Il Prof. George Thalmann, direttore e primario presso la clinica e il policlinico per urologia dell'Ospedale Insel a Berna, risponde alle vostre domande:


Le presenti risposte sono una presa di posizione di carattere generale. Non si può infatti sostituire la consulenza personale con il parere di uno specialista qualificato in medicina. Se in un articolo vengono citati determinati medici, impianti terapeutici o prodotti, ciò non avviene a titolo di pubblicità o di raccomandazione, ma va inteso semplicemente come accenno ad altre fonti informative.

Alcune domande e risposte sono state tradotte in un’altra lingua nazionale. Se dovessero sorgere domande o ambiguità, favorite rivolgervi alle consulenti specializzate della Linea cancro. Numero gratuito 0800 11 88 11 oppure e-mail helpline@krebsliga.ch


Domanda di Appenzeller:
Nell’estate del 2011 mi è stato diagnosticato un cancro della prostata. Il 27 ottobre 2011 sono stato operato: mi hanno asportato la prostata con i linfonodi; questi ultimi non erano interessati e ora non c’è più tessuto tumorale. Ho fatto il training del pavimento pelvico e in più, su consiglio del mio chirurgo, l’elettrostimolazione. Malgrado l’assunzione di Toviaz 4 mg, dopo un anno continuo a essere incontinente. Posso sperare di migliorare la mia qualità della vita (ossia, di rimediare all’incontinenza)?

Risposta del Prof. Thalmann:
Buongiorno Appenzeller,
l’incontinenza è un possibile effetto collaterale della prostatectomia radicale. Dopo 12 mesi di solito non ci si può più aspettare un miglioramento se sono stati fatti gli appropriati esercizi in modo corretto e regolare. Se invece non è così, allora ha ancora un potenziale di miglioramento.
Tuttavia, Lei ha già provato alcune opzioni per migliorare la situazione, che purtroppo finora non hanno dato i risultati sperati. L’incontinenza limita la qualità della vita. In casi rari, in cui non si assiste ad alcun miglioramento, può essere necessario impiantare uno sfintere artificiale. Ne discuta con il suo urologo di fiducia: questo metodo solitamente dà buoni risultati.
Per migliorare la qualità della vita può essere utile ricorrere anche ad assorbenti esterni, che danno sicurezza nella quotidianità. Questi ausili per l’incontinenza si acquistano nei grandi magazzini, in farmacia o presso Publicare. Ne provi diversi modelli per scegliere quello più adatto a Lei. In un negozio di articoli sanitari sapranno consigliarla al meglio.


Domanda di Me65:
Buongiorno,
mio marito soffre di CPPS e in più ha un reumatismo delle parti molli da 10 anni. Siamo disperati. I suoi medicamenti sono: Oxinorm, Fentanyl 75, Aprovel, aspirina, Alfuzoin 10mg, Prosta Urgenin. Magari Lei conosce una terapia per la CPPS.
Confido in una Sua risposta positiva.
Saluti

Risposta del Prof. Thalmann:
Buongiorno Me65,
Suo marito si trova in una situazione difficile, convivere con la CPPS e un reumatismo delle parti molli dev’essere molto duro.
CPPS è l’acronimo di «chronic pelvic pain syndrome», in italiano «sindrome dolorosa pelvica cronica». È un disturbo che può avere molte origini.
Spesso i pazienti percorrono un iter infinito e passano da innumerevoli medici. Prima di porre la diagnosi di CPPS vanno escluse malattie della pelvi, dell’intestino, un’ernia inguinale o un tumore. Solo alla fine di tutti gli esami e dopo la conferma di CPPS può essere tentato un trattamento mirato.
Suo marito ha già provato una serie di medicamenti. Spesso questo tipo di pazienti ha sperimentato anche trattamenti con antibiotici. Talvolta una terapia antibiotica mirata che include anche il partner può portare a un miglioramento. Si tratta di interrompere una specie di «effetto ping-pong».
Vi sono altri approcci, come la terapia TENS e l’impianto di un neuromodulatore. Entrambe le terapie si basano sulla stimolazione di nervi per sopprimere la percezione del dolore.
Spesso i disturbi funzionali del basso ventre e della pelvi vengono messi in relazione con tensioni muscolari croniche, causate da stress fisico e psichico. Questi disturbi, resistenti alle normali procedure terapeutiche, sovente rispondono a una terapia corporea. Per esempio, si sa che il biofeedback (un trattamento che agisce sul pavimento pelvico) dà esiti incoraggianti.

L’obiettivo è ottenere un miglioramento della qualità della vita. Per questo è di importanza cruciale un trattamento duraturo e interdisciplinare.
Se i disturbi persistono, si rivolga a un team urologico interdisciplinare di un ospedale universitario.


Domanda di Mambo:
Come mai dopo un’operazione alla prostata con perdita completa dell’erezione l’assicurazione di base rimborsa il Caverject ma non il Muse? Il principio attivo è lo stesso, ma l’applicazione è molto più gradevole. In futuro potrà servirmi il Viagra, oppure questo tipo di rimedio è escluso per sempre?

Risposta del Prof. Thalmann:
Buongiorno Mambo,
diversamente dal Muse, il Caverject è incluso nell’elenco delle specialità dell'Ufficio federale della sanità pubblica, che riporta i medicamenti rimborsati dall’assicurazione di base delle cure medico-sanitarie.
Per quale ragione, non saprei dirglielo. L’omologazione di questi medicamenti spetta a Swissmedic, che li valuta in base alle loro proprietà e al loro metabolismo. L’applicazione per via uretrale comporta il rischio di un’infezione delle vie urinarie e spesso è accompagnata da dolore dell’uretra. È possibile che questi motivi abbiano indotto a escludere questo preparato dall’elenco delle specialità.
Il trattamento della disfunzione erettile con compresse (cosiddetti inibitori della fosfodiesterasi 5) può essere efficace solo se i nervi responsabili dell’erezione sono intatti e funzionanti. Se la prostatectomia ha causato una lesione completa dei nervi responsabili dell’erezione, questo tipo di trattamento non serve a niente. Spesso dopo un intervento sulla prostata si ha un recupero lento della funzione di questi nervi, che può richiedere fino a quattro anni. È sicuramente possibile che l’erezione si riprenda del tutto o che torni perlomeno a rispondere al trattamento con gli inibitori della fosfodiesterasi 5, come il Viagra.
Parli con il Suo urologo del problema della disfunzione erettile: è uno specialista in grado di valutare realisticamente le Sue probabilità di miglioramento dopo l’operazione.
Inoltre, potrebbe esserle d’aiuto lo scambio con altri pazienti colpiti da cancro della prostata.


Domanda di Peter B.:
La settimana scorsa mio padre mi ha detto che ha il cancro della prostata e deve recarsi da uno specialista. Ho letto qualcosa su Internet, ma non riesco a capire la differenza tra «active surveillance» e «watchful waiting». In che circostanze mio padre non dovrebbe sottoporsi a una terapia anticancro? Ho paura che un’operazione o una radioterapia siano troppo per il suo cuore malato: due anni fa ha subito un grave infarto miocardico.

Risposta del Prof. Thalmann:
Esistono carcinomi della prostata che con grande probabilità non compromettono la vita di un uomo, vuoi per la scarsa aggressività del tumore, vuoi per l’età o lo stato generale del paziente. L’active surveillance (sorveglianza attiva) è fondamentalmente un’opzione per i pazienti candidati a una terapia curativa, ossia una terapia che mira alla guarigione. Per la selezione dei pazienti idonei alla sorveglianza attiva ci si basa su criteri medici specifici, come un punteggio di Gleason minore o uguale a 6, tumore non palpabile, meno del 50 per cento dei campioni di biopsia positivi per il tumore, ecc. Se si opta per la sorveglianza attiva, a scadenze regolari viene determinato il valore del PSA nel sangue e ogni 1-2 anni viene eseguita una biopsia.
In questo modo è possibile evitare che siano trattati tumori non pericolosi, risparmiando al paziente gli effetti collaterali della terapia a tutto vantaggio della qualità della vita. Appena si manifestano segni di progressione del tumore, si avvia il trattamento curativo. Un problema di questo approccio è che in circa il 20 % dei casi viene sottostimata l’estensione del tumore sulla base della biopsia.

Watchful waiting (aspettare e osservare) è un approccio orientato a un gruppo diverso di pazienti. Si tratta prevalentemente di pazienti anziani con un tumore localmente avanzato ma senza sintomi, per i quali non ha senso o non è più possibile puntare alla guarigione. In questi pazienti il trattamento viene avviato solo se il tumore inizia a provocare disturbi.

Sulla base delle Sue informazioni non sono in grado di valutare se per Suo padre sia indicata la sorveglianza attiva, il watchful waiting o subito una terapia. A seconda delle circostanze può essere indicato attendere, soprattutto se l’aspettativa di vita è inferiore a 10 anni. La terapia del cancro della prostata offre diverse opzioni. L’intervento chirurgico non è sempre una scelta obbligata. L’urologo di Suo padre saprà darle le informazioni necessarie. Se ha dei dubbi, può sempre chiedere un secondo parere.


Domanda di Isa:
Buongiorno professor Thalmann,
ho una domanda particolare: mio marito ha solo 45 anni e ha un cancro della prostata. Sarà operato settimana prossima. Ha sentito che probabilmente diverrà incontinente e dovrà inserire un tubicino per evacuare l’urina. Per noi due la sessualità è molto importante, e ci chiediamo come sarà con il tubicino nel pene. Potrà avere un’erezione e rapporti sessuali? Se sì, non farà male, a lui e a me?
Grazie della sua risposta.

Risposta del Prof. Thalmann:
Cara Isa,
l’incontinenza e l’impotenza sono possibili conseguenze di una prostatectomia radicale. Lo sviluppo di un’incontinenza postoperatoria dipende dal grado di danneggiamento dei nervi responsabili dell’incontinenza e della potenza, e ciò dipende a sua volta dall’estensione del tumore e dalla tecnica del chirurgo. Spesso incontinenza e impotenza postoperatorie sono solo passeggere e migliorano con il tempo.
L’incontinenza può essere trattata con un catetere a dimora, che, come ha giustamente immaginato, compromette la qualità della vita. Non è infatti raccomandabile avere rapporti sessuali quando si porta un catetere a dimora.
Immediatamente dopo l’intervento molti uomini sono parzialmente o totalmente incontinenti, ma questo stato può migliorare nettamente con il tempo. Se tuttavia l’incontinenza dovesse essere grave, si può ricorrere all’impianto di uno sfintere artificiale, che tende a funzionare bene per anni o persino decenni.
Anche per quel che concerne la sessualità bisogna avere pazienza dopo l’operazione. Fortunatamente oggi sono disponibili molti ausili, e l’urologo saprà consigliare in merito Suo marito.

Domanda di Roberto:
Buonasera Gent.mo Professore.
Anni 74 con tumore aggressivo alla prostata 4+4 con psa iniziale di 14. Trattato radioterapia e 3 anni di cura ormonale. Il psa durante la cura ormonale è sceso a 0,06 . Interrotta cura ormonale da circa 12 mesi il psa è salito fino a raggiungere ora il valore di 0,58. Trattandosi quasi sicuramente di ripresa della malattia quali esami e terapie mi può per favore consigliare. Un medico consiglia trattamento HIFU dopo TAC PET da eseguire con valori psa superiori a 1,50 .Altri di ripendere la cura ormonale. Le chiedo quale può essere la soluzione più efficace.

Non sarebbe possibile rifare ancora la radioterapia?
Aspettare che il psa salga a 1,50 non è pericoloso ?
Utilizzare la cura ormonale per molti anni può provocare l'ormonoresistenza?
Quali altri farmaci innovativi possono essere utilizzati in questa fase ?
Cosa ne pensa del trattamento HIFU ?
Mi scusi per le numerose domande.
Grazie.
Cordiali saluti.

Risposta del Prof. Thalmann:
Se la prostata non è stata escissa, quando si sospende l’ormonoterapia, spesso il PSA sale un po’. Anche la prostata sana produce PSA.
Sconsiglierei l’HIFU perché il rischio che si formino fistole in pazienti irradiati in precedenza è considerevole.
In assenza di disturbi, sconsiglierei pure il ricorso alla chemioterapia.

Per chiedere un secondo parere può rivolgersi alla clinica urologica che dirigo attualmente, situata a Berna:
Clinica Universitaria di Urologia
Anna Seiler-Haus
Inselspital
CH-3010 Berna
Svizzera
E-Mail: urology.berne@insel.ch
Telefono: +41 31 632 20 45
Fax: +41 31 632 21 81

In questa sede non posso farle delle proposte terapeutiche concrete. Mi limiterò pertanto a fornirle delle risposte a carattere generale.

La tecnica HIFU può essere indicata in caso di ripresa del tumore dopo il fallimento di precedenti terapie locali.

L’ormonoterapia somministrata in modo continuativo per lunghi periodi può diminuire il suo effetto terapeutico di controllo della malattia. Il primo segnale è l’aumento costante del PSA. Al fallimento dell’ormonoterapia si può tentare un altro trattamento ormonale o chemioterapico. Il taxotere è attualmente il farmaco di riferimento per il tumore della prostata in stadio avanzato quando la malattia non risponde più all’ormonoterapia. Si somministra per via endovenosa con cicli da effettuare ogni tre settimane presso una struttura ospedaliera.

Gli atteggiamenti osservazionali hanno dei pro e dei contro. I benefici: nessun rischio di effetti collaterali; nessun cambiamento importante della vita quotidiana. Gli effetti indesiderati: ansia per la periodicità dei controlli e degli esami; ansia per la possibilità che il tumore cresca creando complicazioni che interessano altri organi; dubbio di aver posticipato una scelta inevitabile.

In caso di ripresa della malattia, la radioterapia a fasci esterni è una delle possibili soluzioni terapeutiche che possono riportare sotto controllo la crescita del tumore e consentire la convivenza prolungata con la malattia.