2014 – cancro della prostata

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Il prof. George Thalmann, direttore e Primario della Clinica e Policlinica per urologia dell'Inselspital di Berna, risponde alle vostre domande:


Le presenti risposte sono una presa di posizione di carattere generale. Non si può infatti sostituire la consulenza personale con il parere di uno specialista qualificato in medicina. Se in un articolo vengono citati determinati medici, impianti terapeutici o prodotti, ciò non avviene a titolo di pubblicità o di raccomandazione, ma va inteso semplicemente come accenno ad altre fonti informative.

Alcune domande e risposte sono state tradotte in un’altra lingua nazionale. Se dovessero sorgere domande o ambiguità, favorite rivolgervi alle consulenti specializzate della Linea cancro. Numero gratuito 0800 11 88 11 oppure e-mail helpline@krebsliga.ch


Domana di rita:
La mia domanda è sul cancro alla vescica:mio padre ha fatto una turb ma nell'esame istologico si dice che non è stato prelevato muscolo. Cosa fare allora? E' così complicato per un chirurgo prelevare tale materiale?

Risposta del Prof. Thalmann:
Buongiorno rita,
la sua domanda non mi è del tutto chiara. Per questo motivo le fornisco due risposte, secondo le possibili interpretazioni che si possono dare alla sua formulazione.

Se il materiale bioptico non è sufficiente per una valutazione istopatologica, la resezione transuretrale (T.U.R). può essere ripetuta.

Se invece dall’esame istopatologico risulta un interessamento muscolare, la risposta è la seguente:

All’incirca in un paziente su dieci, l’esame del tessuto vescicale asportato mediante la resezione transuretrale (T.U.R.) evidenzia che il tumore si è infiltrato nello strato muscolare della parete vescicale. In questi casi, per controllare la malattia, è raccomandata l’asportazione chirurgica completa della vescica (cistectomia radicale).

La resezione transuretrale (T.U.R.) consente solo l’asportazione superficiale del tumore. Se le cellule tumorali hanno infiltrato la parete muscolare che riveste la vescica, la T.U.R., per la maggior parte dei pazienti, non è più sufficiente. Anche una cosiddetta cistectomia segmentale, che consente di conservare una parte della vescica attraverso l’asportazione della porzione di vescica interessata dal tumore, è indicata solo in una piccola parte dei pazienti. Tuttavia, gli specialisti valuteranno di certo se tale opzione terapeutica entra in linea di conto per suo padre.

Nella maggior parte dei pazienti, è possibile controllare un carcinoma vescicale che ha invaso lo strato muscolare della parete della vescica solo asportando completamente la vescica (cistectomia radicale).

Tale intervento implica la necessità di creare un passaggio alternativo per l’urina bypassando la vescica. Si esegue in corso di cistectomia radicale. Vi sono sostanzialmente due possibilità per creare una via alternativa attraverso la quale evaquare l’urina :

Urostoma : apertura nella parete addominale ; l’urina fluisce in un sacchetto che aderisce alla pelle
Neovescica : nuova sacca di raccolta dell’urina all’interno del corpo, creata con una porzione dell’intestino tenue ; è collegata al moncone dell’uretra, se questa non è stata rimossa

Trova utili informazioni sul cancro della vescica nella scheda curata dall’ Associazione italiana malati di cancro, parenti e amici.


Domana di pietro:
Egr. Professore, Ho subito un intervento per tumore alla prostata un anno fa: l'esame istologico è il seguente: il tumore è un pt3a, n0, con Gleason 4+3 e 3+4, margini resezioni negativi e linfonodi negativi; la prognosi consiste al momento solo nel controllo periodico. Il psa è a livelli indosabili <0,1 però il valore è cresciuto regolarmente nelle due ultime analisi.Sicuramente continuera' a salire. Ho notato che non c'è uniformità di vedute riguardo al valore del PSA, dopo il quale bisogna iniziare la terapia di salvataggio: per alcuni e 0,2 , altri 0,4, altri ancora è 0,5. Per alcuni radioterapisti, addirittura, è 0,1 che permette una buona possibilità di guarigione. Lei, cosa ne pensa?

Risposta del Prof. Thalmann:
Buongiorno Pietro
La radioterapia adiuvante o di salvataggio va discussa con un PSA di 0.2. Prima si può ancora eseguire una risonanza magnetica per confermare una recidiva locale. La radioterapia ha uno scarso influsso sulla sopravvivenza. Occorre quindi soppesarne i pro (forse scende il PSA) e i contro (effetti collaterali della radioterapia).

Una terapia antiormonale è indicata o perlomeno va discussa se il PSA raddoppia in meno di 12 mesi.


Domanda di Thomkra72:
Buonasera professor Thalmann,
sono un uomo di 42 anni, predisposizione ereditaria ignota e non ho disturbi.
Sono piuttosto timoroso per natura e faccio tutti gli accertamenti diagnostici precoci. In primavera ho fatto fare un'esplorazione rettale digitale dal mio medico di famiglia esperto.
Mi ha confermato che va tutto bene, che non è necessario fare un'analisi del sangue (PSA) e che se non ho disturbi posso fare la prossima visita fra tre anni.
Nel frattempo il mio patrigno (72 a.) e mio suocero (67 a.) si sono ammalati di cancro della prostata. Entrambi hanno detto che devo assolutamente fare l'analisi del PSA perché l'esplorazione digitale da sola non è sufficiente :-( Ora sono più che disorientato... Forse mi può aiutare Lei... se con l'esplorazione digitale non si rilevano anomalie e se non ci sono disturbi è consigliabile fare la determinazione del PSA?
Grazie della risposta. Cordiali saluti Thom.

Risposta del Prof. Thalmann:
Salve Thomkra72.
In effetti l'accertamento diagnostico precoce del cancro della prostata viene effettuato tramite l'esplorazione rettale digitale e la determinazione del tasso di PSA nel sangue. Si considera normale un valore inferiore ai 4 ng/ml.
Se il valore è superiore andrebbero svolti ulteriori accertamenti. L'aumento del tasso di PSA può essere indice di un tumore della prostata.
Tuttavia può essere originato anche da altri disturbi della prostata, come per esempio infiammazioni o un ingrossamento benigno. Agli uomini senza un rischio elevato per cause familiari non si raccomanda di svolgere accertamenti diagnostici precoci sistematici tramite il test del PSA o l'esplorazione rettale digitale.
Nel suo caso, una volta esclusa un'infiammazione della prostata, è consigliabile effettuare la determinazione del PSA.
Gli uomini di oltre 50 anni che desiderano informarsi sull'accertamento diagnostico precoce del tumore della prostata dovrebbero parlare con il medico di fiducia per conoscerne i relativi vantaggi e svantaggi.
Infatti circa gli accertamenti diagnostici precoci del cancro della prostata occorre tener presente quanto segue:

Risultati erronei: come ogni altro esame, anche i due metodi indicati possono dare risultati sbagliati. Le cause di risultati anomali nell'esplorazione digitale o nel test del PSA possono anche essere diverse dal cancro alla prostata. D’altro canto può anche succedere che le analisi diano risultati «normali» in persone che invece hanno il cancro.

Biopsie inutili: su quattro uomini che si sottopongono a una biopsia prostatica a causa di un livello elevato del PSA, solo ad uno viene riscontrato il cancro della prostata. Ciò significa che il test del PSA conduce a biopsie inutili che possono essere gravose per gli uomini che vi si sottopongono.

Sovra diagnosi e stress inutile: nel corso degli accertamenti precoci si scoprono talvolta dei tumori che non avrebbero mai provocato disturbi o che non avrebbero causato la morte. Ciò è dovuto al fatto che spesso il cancro alla prostata si sviluppa lentamente e insorge in età molto avanzata. Per queste persone la diagnosi (precoce) e le terapie non prolungano la vita, ma possono invece causare disagi.

Diminuzione della mortalità: vi sono studi che dimostrano che, grazie all'accertamento diagnostico precoce, la mortalità causata dal cancro della prostata può essere ridotta. Tuttavia l'entità di questa diminuzione dipende da diversi fattori e non può ancora essere determinata in via definitiva.


Domanda di denis:
Quali studi clinici sono in corso per la terapia immunologica del tumore della prostata e del carcinoma del pancreas?

Risposta del Prof. Thalmann:
Buongiorno denis,
«terapia immunologica» è un termine ampio.
Con essa s'intende una forma terapeutica che induce il sistema immunitario del paziente a combattere la malattia.
Nei malati di cancro la terapia immunologica dovrebbe far sì che il corpo riconosca il tumore come corpo estraneo e attacchi le cellule tumorali.
Poiché le cellule tumorali sviluppano diverse strategie per eludere il sistema immunitario, anche la medicina ricerca nuovi metodi e li mette alla prova negli studi.
Le terapie immunologiche comprendono ad esempio le terapie con anticorpi, rivolte contro specifiche proteine oppure anche lo sviluppo di vaccini contro il tumore, vale a dire vaccinazioni che riattivano la risposta immunitaria del corpo contro il tumore.
Molti di questi studi clinici si trovano in una fase precoce e sono ancora considerati sperimentali. Inoltre tali studi sono orientati a criteri specifici, nei quali sono determinanti il tipo di tumore, lo stadio di sviluppo della malattia e le caratteristiche del tumore. Ciò vale sia per il tumore della prostata sia per quello del pancreas. In Svizzera non è omologato nessun medicamento immunologico contro il tumore della prostata. Negli USA è omologata la terapia immunologica con Provenge® per tumori della prostata resistenti agli ormoni. Negli studi per l'omologazione questa terapia ha condotto ad un prolungamento della vita di 3 mesi. Costo: circa 100 000 US$.


Domanda di Eisenfunk:
Dall'infanzia soffro di un'infiammazione cronica della prostata. Il rischio di cancro della prostata in questo caso è maggiore?

Risposta del Prof. Thalmann:
Buongiorno Eisenfunk,
un cancro si sviluppa per la concomitanza di diversi fattori di rischio. Ciò vale anche per il tumore della prostata. Tra i fattori documentati vi sono la presenza della malattia in famiglia (fratello, padre) e una specifica appartenenza etnica. Anche gli androgeni, gli ormoni sessuali maschili, hanno un ruolo importante nell'insorgenza del tumore della prostata. Su altri fattori di rischio, come p. es. lo stile di vita, l'alimentazione, l'intensità dell'attività sessuale o le malattie trasmesse per via sessuale si sa poco di certo. Sull'infiammazione cronica della prostata non vi sono prove certe che possa costituire un fattore di rischio per l'insorgere del tumore della prostata.
Di sicuro l'infiammazione della prostata può condurre ad un aumento del valore del PSA, rendendo più difficile la diagnosi. Pertanto per Lei è molto importante sottoporsi a controlli regolari dall'urologo.


Domanda di Peter L:
Buongiorno dottore,
ho 78 anni ma mi sento ancora giovane (buona rete sociale). Quattro anni fa intervento alla prostata (piccolo) senza cellule cancerose. Oggi PSA 9,8 e la parte destra della prostata indurita. Il mio urologo dottor G. dice che sospetta la presenza di un tumore. Vorrebbe fare una biopsia «alla cieca».
La mia domanda: ha senso pretendere una biopsia per il rilevamento delle cellule tumorali guidata con MRI o non è rilevante? Ho deciso di intraprendere qualcosa e di non aspettare ulteriormente.
Cordiali saluti

Risposta del Prof. Thalmann:
Salve Peter L,
mi fa piacere leggere che Lei si sente bene.
E ciò mi pare un motivo a favore dell'ulteriore chiarimento del valore del PSA.
Normalmente la prima biopsia viene svolta con l'aiuto di un'ecografia transrettale.
Con questa tecnica, la sonda ad ultrasuoni viene inserita nel retto.
Il controllo al monitor permette al medico di svolgere una biopsia mirata in diversi punti della prostata, in particolare anche in zone sospette.
Tuttavia non tutti i tumori della prostata sono visibili con questo metodo.
Poiché il tumore è palpabile non ritengo che sia necessario svolgere una biopsia guidata con MRI. La biopsia con MRI (tomografia a risonanza magnetica) endorettale comporta l'inserimento di una bobina MRI nel retto.
In alternativa si può effettuare una risonanza magnetica in diffusione e poi una biopsia stereotassica con immagine ecografica. Di regola le biopsie si effettuano in anestesia locale.


Domanda di KARL111:
Egregio Professor Thalmann,
i miei dati:
Età: 86 anni; diagnosi: carcinoma prostatico con metastasi alle ossa diagnosticato il 5.7.2012, valore PSA 104 ng/ml.
Terapia: Il 23.7.2012 mi sono sottoposto a una biopsia e a una cementazione della quarta vertebra lombare. A partire dal 18.6.12 Casodex 50mg e dal 27.7.12 ad oggi Casodex 50 + iniezione di deposito Zoladex
PSA: misurato ogni 3 mesi; luglio 2012 104 ng/ml; gennaio 2013 8; gennaio 2014 0,31; novembre 2014 0,14 (ultima misurazione)
Stato: la terapia non mi causa alcun tipo di problema. Ok anche lo stato generale di salute. Domande: - con il tempo il Casodex può invertire l'effetto, ovvero anziché rallentare il PSA, accelerarlo? - Cosa è consigliato nel caso in cui l'effetto della combinazione Casodex/Zoladex diminuisse e il valore del PSA aumentasse? È meglio utilizzare solo Zoladex, Zoladex e un altro farmaco oppure un altro medicamento da solo (ketoconazolo, abiraterone o enzalutamide ecc.)? - Quale specialista è più indicato al mio caso: l'urologo o l'oncologo?
Molte grazie per una risposta alle mie domande.
Cordiali saluti K.K.


Risposta del Prof. Thalmann:
Buongiorno KARL111,
In generale è sufficiente una terapia iniziale con Casodex all’avvio del trattamento ormonale con Zoladex. Tuttavia è possibile che in seguito a una prolungata terapia con Casodex + Zoladex il valore PSA aumenti e poi diminuisca nuovamente dopo l'interruzione di Casodex (cosiddetta astinenza da antiandrogeno). Un successivo aumento del PSA è un segno che si sta sviluppando una resistenza e che il paziente non risponde più alla terapia antiormonale. In questo caso, in aggiunta al PSA, viene determinato il tasso del testosterone nel sangue. In base alle informazioni che ha fornito posso dedurre che risponde bene alla terapia ormonale e che al momento probabilmente non serve né intervenire, né cambiare terapia. Per questo motivo, le consiglierei di continuare con il trattamento attuale. Nel caso in cui questa terapia dovesse causare un aumento del valore PSA, potrà interrompere una volta il trattamento con Casodex.

Ha anche domandato quale sia lo specialista idoneo per il trattamento del tumore alla prostata e quale terapia possa essere impiegata in caso di un nuovo aumento del PSA.
Il trattamento di un carcinoma metastatico alla prostata richiede un approccio multidisciplinare con il coinvolgimento di specialisti di varie discipline (p. es. urologia, oncologia, radio-oncologia, medicina nucleare) in un cosiddetto tumorboard. L'importante per il paziente è avere una persona di riferimento di propria fiducia.

Per la terapia del carcinoma prostatico avanzato vanno tenuti in considerazione parametri quali l'insieme dei sintomi, la dinamica di progressione della malattia, la tipologia e la localizzazione delle metastasi, gli effetti collaterali attesi, lo stato di salute, la speranza e la qualità della vita, nonché le preferenze del paziente. In caso di malattia asintomatica o progressione lenta accompagnata da pochi sintomi, in alcuni pazienti è possibile anche solo attendere. A seconda dei criteri summenzionati, in determinate situazioni possono essere impiegati anche i farmaci che ha elencato, tuttavia solo in un secondo tempo.