2016 - Cancro del collo dell'utero / HPV

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Risponderanno alle vostre domande l’oncologa ginecologica, Prof.ssa . Dr. Viola Heinzelmann, primario della clinica ginecologica, e il Dr.med. André Kind, medico responsabile dei consulti sulle displasie e sul HPV, medico capo-clinica presso l’ospedale universitario di Basilea:


Le presenti risposte sono una presa di posizione di carattere generale. Non si può infatti sostituire la consulenza personale con il parere di uno specialista qualificato in medicina. Se in un articolo vengono citati determinati medici, impianti terapeutici o prodotti, ciò non avviene a titolo di pubblicità o di raccomandazione, ma va inteso semplicemente come accenno ad altre fonti informative.

Alcune domande e risposte sono state tradotte in un’altra lingua nazionale. Se dovessero sorgere domande o ambiguità, favorite rivolgervi alle consulenti specializzate della Linea cancro. Numero gratuito 0800 11 88 11 oppure e-mail helpline@krebsliga.ch


Domanda di Fanny:
5 anni fa, dopo aver avuto il mio secondo figlio, mi è stata diagnosticata una displasia di grado II causata da HPV. La displasia è regredita spontaneamente. 6 mesi or sono è stata riscontrata di nuovo una displasia di grado II, che all'ultima visita di 3 mesi fa non si è modificata. Ora si avvicina la prossima visita e lentamente inizio ad avere paura. Cosa succede se lo striscio è di nuovo positivo? Il ginecologo mi ha detto che la prossima volta bisognerebbe asportare il tessuto. Non esistono altri modi per trattare quest'infezione da HPV? Ci sono problemi sotto il profilo della pianificazione familiare? È possibile avere figli dopo l'operazione?

Risposta della Prof.ssa Heinzelmann e del Dr.med. André Kind:
Buongiorno Fanny,
il decorso che ci descrive non è insolito. Il sistema immunitario lotta contro il virus e spesso il corpo riesce a eliminare le cellule infette da solo. Quando il sistema immunitario si trova in una fase di debolezza, il virus può tornare a provocare alterazioni cellulari. Oggi siamo molto cauti con gli interventi chirurgici. Se tuttavia venisse riscontrata un'alterazione cellulare di grado elevato il tessuto colpito andrebbe asportato. In altre parole, in caso di neoplasia cervicale intraepiteliale CIN 3 è necessaria una conizzazione. Con questo termine si definisce l'asportazione chirurgica di un piccolo cono di tessuto dal collo dell'utero. L'asportazione di una CIN non mette in pericolo la fertilità della donna. Se l'operazione è effettuata correttamente, dopo la prima conizzazione non aumenta nemmeno il rischio di parto prematuro.
Con l'alterazione che Lei probabilmente ha (CIN 2), in teoria si può aspettare e controllare. Tuttavia, l’applicazione di questa strategia dipende anche da quanto si riesce a vedere la zona colpita con il colposcopio (una lente speciale).
Purtroppo non esiste una terapia del virus e, fatte salve le raccomandazioni generali come evitare lo stress e seguire un'alimentazione sana, non ci sono nemmeno metodi per rafforzare il sistema immunitario. Peraltro conosciamo bene l'impatto negativo della nicotina sul sistema immunitario locale del collo dell'utero. Quindi, se fuma questo è un ulteriore buon motivo per smettere.


Domanda di Karla:
Buongiorno, un'amica mi ha raccontato che le è stata diagnosticata un'infezione da HPV. Siccome talvolta sto da lei e mi fermo per la notte, ho paura di infettarmi anch'io per esempio servendomi del suo gabinetto e dei suoi asciugamani. Come posso proteggermi? Non voglio ferirla, ma ho paura.

Risposta della Prof.ssa Heinzelmann e del Dr.med. André Kind:
Buongiorno Karla,
ci dice che la Sua amica ha un'infezione da HPV e l'incertezza che possa trasmetterla a Lei La rende ansiosa.
L'HPV viene trasmesso principalmente attraverso i rapporti sessuali. È un virus molto diffuso nella popolazione. La probabilità di infettarsi nel corso della vita almeno una volta con HPV è del 70-80 per cento tra le persone sessualmente attive. E non c'entra l'orientamento sessuale, la probabilità non cambia tra eterosessuali e omosessuali. Quindi, la maggior parte delle Sue amiche probabilmente ha già avuto una di queste infezioni e se Lei stessa è sessualmente attiva, anche Lei forse è o è stata contagiata da uno di questi virus senza accorgersi di nulla e senza che il virus abbia causato una malattia. Nella maggior parte delle persone l'infezione da HPV non provoca sintomi e rimane inavvertita, per poi scomparire grazie a una risposta efficace del sistema immunitario. Può capitare una trasmissione dell'HPV per via non sessuale. Tuttavia sappiamo ancora troppo poco di questa modalità di trasmissione e in questo caso non esiste la possibilità di proteggersi direttamente.
Attualmente, l'unica protezione davvero efficace almeno dai due principali tipi di virus HP è la vaccinazione. Se ha meno di 26 anni, questa vaccinazione è coperta dal programma cantonale di vaccinazione.


Domanda di Sturm:
Tra un mese dovrò sottopormi ad un intervento ginecologico. Mi è stata diagnosticata un'alterazione precancerosa del collo dell'utero che nel corso degli ultimi sei mesi non è regredita spontaneamente. Devo aver contratto l'HPV ad alto rischio (che molto probabilmente è responsabile della mutazione delle cellule) tramite un singolo contatto sessuale. Ho una figlia di sei anni ed ho continuamente paura di averla contagiata con l'HPV ad alto rischio. È possibile? Recentemente le sono venute verruche alle mani e ai piedi.


Risposta della Prof.ssa Heinzelmann e del Dr.med. André Kind:
Buongiorno Sturm
Il suo timore che le verruche di sua figlia abbiano a che vedere con il suo virus HP ad alto rischio è infondato. La sua alterazione precancerosa del collo dell'utero non è stata provocata dallo stesso tipo di HPV delle verruche di sua figlia. Quasi tutti i tipi di verruche alle mani e ai piedi sono causati da un'infezione con virus del papilloma umano (HP). Queste verruche sono fastidiose ma sostanzialmente innocue.

I virus HP che provocano alterazioni cellulari alle mucose sono trasmessi prevalentemente tramite contatti sessuali. Un contagio per via non sessuale è possibile ma piuttosto raro. Sappiamo che le ragazze non ancora sessualmente attive possono essere portatrici del virus, ma in questi casi il virus non provoca alterazioni cellulari come invece nel suo caso e non si conoscono altre conseguenze negative. Non vi è neppure possibilità di proteggersi direttamente dal contagio, pertanto nella sua vita quotidiana ciò non deve influire sul contatto con sua figlia.

L'unica protezione veramente efficace che dovrebbe prospettare più avanti a sua figlia è la vaccinazione. Attualmente si raccomanda la vaccinazione a partire dall'età di 11 anni. Può concordarlo con il pediatra di sua figlia.


Domande di sunja:
Buongiorno.
Pur avendo trovato finalmente una buona dottoressa, mi trovo un po' a disagio a porle tutte le domande che mi insorgono. Comincio a farle qui. Grazie mille delle sue risposte.

Risposte della Prof.ssa Heinzelmann e del Dr.med. André Kind:
Buongiorno Sunja
La maggior parte della gente si trova un po' in imbarazzo ponendo le stesse sue domande. Tuttavia c'è molto bisogno di informazioni e chi consulta questo forum le sarà riconoscente per aver avuto il coraggio di esprimere i suoi dubbi.

Il dato che tra il 60 e l'80% delle persone sessualmente attive è contagiato dall'HPV si riferisce effettivamente ai tipi oncogeni (high-risk)?

Non vi sono dati esatti in merito al rischio di infettarsi nel corso della vita con un determinato tipo di virus di papilloma umano (HPV). Vi sono dati che indicano la percentuale di persone di una determinata fascia di età infette da tipi di virus ad alto rischio e da questi dati si ricava una stima del rischio di infezione nel corso della vita. Questa stima non è per niente facile ed è stata effettuata solo complessivamente per le infezioni da HPV: virus di papilloma umano a basso rischio (LowRisk) e ad alto rischio (HighRisk). Il rischio di infettarsi nel corso della vita è stimato tra il 70% e l'80% delle persone sessualmente attive. Dunque queste cifre si riferiscono a tutti i tipi di virus HP. Tuttavia è molto più probabile un'infezione ad alto rischio provocata da uno dei circa 40 diversi tipi di HPV che possono infettare i genitali. Dunque si può dire con certezza che la maggior parte degli uomini e delle donne sessualmente attiva nel corso della vita contrae l'infezione da uno dei tipi di HPV ad alto rischio.

Si sa in quanti casi da un'infezione HPV deriva un'alterazione precancerosa e poi il cancro? Le cellule infette sul collo dell'utero vengono asportate con la conizzazione.

Sì abbiamo delle cifre: il rischio di ammalarsi di carcinoma della cervice presso le donne che hanno contratto un'infezione da virus ad alto rischio è di 1:600.
Nel 90% di tutte le donne infette da HPV, il virus scompare spontaneamente, spesso senza che la persona in questione si sia accorta di aver contratto l'infezione.
Nel 10% circa delle donne infette da un tipo di virus ad alto rischio si sviluppa un'alterazione precancerosa. La probabilità che da questa alterazione precancerosa si sviluppi il cancro dipende da molti fattori, che per la maggior parte non abbiamo ancora compreso. Possiamo citare il sistema immunitario, il consumo di nicotina, le altre infezioni trasmissibili sessualmente.
Lo sviluppo del cancro del collo dell'utero attraversa tre stadi precursori: leggere alterazioni dei tessuti, designate come neoplasie intraepiteliali del collo uterino 1, CIN1, (inglese: cervical intraepithelial neoplasia 1). Anche queste alterazioni scompaiono spontaneamente nel 90% delle donne.
CIN 2 sono alterazioni cellulari di media entità, che scompaiono spontaneamente nel 60% circa delle donne affette. CIN 3 sono alterazioni cellulari gravi, vale a dire alterazioni precancerose avanzate. La probabilità che da esse si sviluppi il cancro del collo dell'utero anche in questo caso non è alta. Il problema è costituito dal fatto che non disponiamo di un test che ci dica per quali pazienti l'alterazione scompare o rimane invariata e per quali pazienti si sviluppa effettivamente un tumore maligno. Pertanto tutte le alterazioni CIN 3 devono essere trattate. Tra la comparsa di alterazioni e l'insorgere del cancro passano molti anni.
Con la conizzazione si asportano le cellule alterate. Purtroppo con questo intervento non si eliminano tutte le cellule infette con HPV, visto che non sappiamo dove si trovano. Di regola però il sistema immunitario riesce ad eliminare le cellule rimaste, poiché la conizzazione lo stimola. In una parte delle donne infette i virus HP rimangono inattivi per un certo periodo, ma poi si riattivano. In questa fase di inattività i virus non possono essere rilevati né è possibile una terapia. Perciò è importante che tutte le donne che sono state trattate per un CIN 2 o CIN 3, si sottopongano a controlli ginecologici annuali per tutta la vita. In tal modo si possono riconoscere e trattare tempestivamente le eventuali nuove alterazioni, senza che le donne interessate debbano temere di risultare improvvisamente affette da un tumore maligno al collo dell'utero.

Ma che probabilità c'è che nelle altre zone uro-ano-genitali oppure nella zona otorinolaringoiatrica si trovino virus HP e che da essi si sviluppino alterazioni precancerose o il cancro? Come fare per accorgersene?

La probabilità che nella rimanente zona uro-ano-genitale si trovino virus HP è molto alta. Ma il rischio che provochino alterazioni è piuttosto basso. Se ha già avuto alterazioni del collo dell'utero è molto importante che nel corso del controllo annuale la sua ginecologa ispezioni attentamente la vulva, la vagina, l'ano ed il collo dell'utero. Anche in questa zona tutti i tipi di cancro hanno un tempo di sviluppo molto lungo, pertanto la visita annuale è di certo sufficiente. Dunque può stare tranquilla.
Solo alcuni tipi di virus HP possono causare alterazioni nella regione otorinolaringoiatrica. La probabilità che esse insorgano è molto bassa. Tuttavia non vi è una protezione sicura né una possibilità di accertamento diagnostico precoce.

È anche possibile che in una donna un tipo di HPV provochi alterazioni cellulari al collo dell'utero, ma non abbia nessuna conseguenza nella zona otorinolaringoiatrica?

Non solo è possibile, ma è ciò che accade in quasi tutti i casi.

Un'alterazione precancerosa (anche se trattata con successo) favorisce altre affezioni tumorali (p.es. in altri punti del corpo da parte di altri virus HP o affezioni tumorali in generale)?

Una donna che ha avuto una volta un'alterazione precancerosa del collo dell'utero probabilmente ha un rischio maggiore di tumori associati all'HPV. Ecco perché in questi casi l'accertamento diagnostico precoce dal ginecologo è particolarmente importante.

Una volta effettuata la conizzazione posso ancora contagiare altre persone? È possibile che i virus siano trasportati in altre aree del corpo anche dopo la conizzazione?

A questa domanda non si può rispondere in modo generale. Consigliamo di effettuare un test HPV sei mesi dopo la conizzazione. Se il risultato è negativo non si è più contagiosi, se è positivo invece sì. Sei mesi dopo la conizzazione, nell'80% circa delle donne il test HPV è negativo.

Supponiamo che la mia neoplasia CIN 3 sia dovuta a HPV-16: dopo la conizzazione sono immune da questo tipo di virus HP? La vaccinazione è possibile ovvero sensata anche dopo 25 anni di età (ho 34 anni)? Io non conoscevo il motivo per lo striscio vaginale e per la visita annuale. Pensavo che fosse la condizione per la prescrizione della pillola e che il cancro del collo dell'utero come molti altri tipi di cancro avessero origine genetica. Non avevo mai sentito parlare dell'HPV, ma pensavo di essere piuttosto informata su altre malattie trasmesse per via sessuale, tra le quali anche i condilomi. Da 5 anni non mi ero sottoposta a visite ginecologiche, poi ci sono andata solo "grazie" a un fungo, altrimenti la CIN 3 non sarebbe mai stata scoperta.

La conizzazione non la rende immune dal tipo di virus HP che le ha provocato l'alterazione precancerosa del collo dell'utero, ma il suo sistema immunitario forma anticorpi contro i virus del papilloma umano dei tipi ad alto rischio. Purtroppo non sappiamo molto dell'immunità naturale.
Per quanto riguarda la vaccinazione: il suo rischio di recidiva, cioè il rischio che nei prossimi anni si sviluppino nuovamente notevoli alterazioni, si riduce dal 7% al 2,5% con una vaccinazione HPV dopo la conizzazione. Vale a dire che per il 93% delle donne non è necessaria una vaccinazione. Purtroppo non sappiamo quali siano queste donne. In genere raccomandiamo la vaccinazione HPV alle donne che hanno un’immunosoppressione e alle donne che cambiano spesso partner.

Il fatto che io non ne sappia molto di questo tema è un'eccezione? Dal momento in cui mi è stata diagnosticata la CIN 3 non ho più avuto rapporti sessuali – c'è una bella differenza tra contagiare qualcuno senza saperlo oppure sapendolo.

Lei non è un'eccezione, al contrario: sul tema dell'HPV sono insicuri anche gli specialisti ed è difficile avere risposte corrette.

Potete consigliarmi come comportarmi in futuro sapendo della malattia? Siccome non condividevo il modo di informare / comunicare della mia ginecologa, l'ho cambiata: non mi aveva detto che per svolgere la conizzazione viene messo il catetere, viene svolto un tamponamento ed un ulteriore raschiamento del collo dell'utero sopra la zona dove è stata fatta la conizzazione.

L'infezione da HPV è l'infezione per via sessuale più frequente e ci sono solo due misure che offrono una buona protezione: l'astinenza sessuale assoluta (compreso il petting) e la vaccinazione HPV, meglio se prima del primo contatto sessuale. Abbiamo già detto sopra quale protezione offre la vaccinazione nel suo caso: dunque per lei l'unico metodo molto sicuro è l'astinenza. È dubbio che ciò sia compatibile con la qualità della vita e sicuramente non è ciò che consigliamo alle nostre pazienti. Visto che questa infezione è diffusa così ampiamente, ognuno deve decidere se vuole correre il rischio. È possibile che il/la partner sessuale sia già infetto/a. La probabilità che ne possa derivare qualcosa di grave è bassa. Svolgendo a intervalli regolari di tempo visite ginecologiche mirate per un accertamento diagnostico precoce può essere piuttosto sicura e forse è sufficiente pensare all'HPV una volta l'anno.

Ogni medico che svolge l'operazione ha una tecnica diversa?

Il modo in cui si opera dipende sempre dalla paziente, dall'estensione dello stadio precanceroso, dall'intensità dell'emorragia durante l'operazione e da altri fattori. Di regola l'operazione si svolge ambulatorialmente, senza tamponamento e senza catetere fisso, ma in determinate situazioni può darsi che ciò si renda necessario.
Sono anche stupita del fatto che ci sono state differenze per quel che concerne la pausa nello sport e l'incapacità al lavoro. Non ci sono direttive per queste questioni?

Sulla pausa nello sport e l'incapacità al lavoro decide il ginecologo curante e di solito ne parla con la paziente in questione. Ma anche in questo caso si deve tener conto di diversi fattori, p.es. la grandezza della conizzazione, il tipo di lavoro che svolge la donna in trattamento.

E ci sono davvero donne che dopo un colloquio di 15 minuti al massimo nel quadro della biopsia si fanno operare subito e senza porre altre domande?

Il bisogno di informazioni delle pazienti può essere molto vario. L'importante è che noi medici rispondiamo alle domande che ci vengono poste durante il colloquio. Ogni paziente può decidere liberamente di prendere del tempo per rifletterci, prima di decidersi a favore o contro la terapia consigliata. Visto che questo tumore si sviluppa lentamente, rimandare l'operazione di 3 o 4 settimane non cambia nulla in merito alla prognosi. È bene che alla fine ci si senta ben informati.


Domanda di Waffel76:
L'anno scorso avevo notato una piccola macchia sul glande del mio pene. Mi sono fatto visitare ed è emerso che si tratta di una mutazione dovuta all'HPV 16. Dopo una complessa terapia (crioterapia e pomata Aldara) la mutazione è completamente scomparsa. Ora ho una nuova partner e abbiamo parlato di questo argomento. Tuttavia sono rimaste alcune cose che vorremmo sapere: - è vero che ora non ho più questo virus nel corpo e che non posso contagiare la mia ragazza avendo rapporti sessuali senza preservativo? - potrei avere altre zone malate (p.es. gola/faringe) e come si possono individuare? - se ho ancora il virus nel corpo: come devo comportarmi essendo in un rapporto duraturo? - quali misure precauzionali consigliate alla mia ragazza e a me? Grazie mille delle vostre risposte!!!

Risposta della Prof.ssa Heinzelmann e del Dr.med. André Kind:
Salve Waffel76
La mutazione della pelle sul glande provocata da un'infezione da HPV 16 è stata curata efficacemente ed è guarita. Tuttavia lei e la sua partner vi sentite insicuri e vi ponete delle domande. È comprensibile, visto che la tematica dei virus HP è molto complessa e gravata da molti pregiudizi.

Il trattamento con Aldara ha portato alla guarigione della porzione di pelle interessata, tuttavia non è chiaro se tutti i virus e le cellule infette siano stati distrutti. È molto più probabile che il sistema immunitario si sia attivato e che abbia combattuto e sconfitto l'infezione. Pertanto è possibile che lei non abbia più il virus nel corpo. Mentre per le donne vi sono test standardizzati e si sa esattamente dove prelevare la prova dell'eventuale presenza di virus HP attivi, per gli uomini la situazione è diversa e non si dispone di test standardizzati.
Nell'uomo i virus HP possono trovarsi su tutto l'apparato genitale, dunque anche sullo scroto. Ecco perché i preservativi non costituiscono una protezione sufficiente contro i virus HP, a differenza di quanto accade per altre malattie trasmissibili per via sessuale, come p.es. la sifilide o l'HIV.
Alla domanda se lei può ancora contagiare la sua partner non si può quindi rispondere con certezza; neppure svolgendo un test.

Quindi per lei e per la sua partner ciò significa:
l'unica protezione veramente sicura contro l'HPV 16 è la vaccinazione. Forse la sua partner è già vaccinata. Fino a 26 anni la vaccinazione viene pagata nel quadro dei programmi di vaccinazione cantonali, dopo questa età la vaccinazione va pagata di tasca propria. In compenso, la vaccinazione con le tre dosi protegge praticamente al 100% dall'HPV 16, sempre che non sia già stata contratta un'infezione da HPV 16.

Se si evitano alcuni fattori di rischio, pur non diminuendo la probabilità di contagio dall'HPV, si riduce il rischio che questa infezione conduca ad alterazioni delle cellule. Il fattore di rischio principale è costituito dal consumo di nicotina.

La probabilità che nel corso della vita le persone sessualmente attive si infettino una volta con un virus HP è alta: tra il 70% e l'80%. Per oltre il 90% di queste persone infette, il virus scompare spontaneamente senza che ci si accorga di niente. Anche se la sua partner si infettasse, la probabilità che succeda qualcosa sarebbe molto bassa. Indipendentemente dal suo comportamento. Noi consigliamo alla sua partner ciò che consigliamo a tutte le donne: sottoporsi regolarmente ad una visita ginecologica preventiva. In tal modo le eventuali alterazioni possono essere individuate tempestivamente e se necessario adeguatamente trattate. Così la sua partner può sentirsi sicura.

Solo determinati tipi di HPV possono provocare mutazioni nelle mucose della regione laringofaringea. Tuttavia questo tipo di alterazioni è relativamente raro. Nel caso in cui un'infezione da HPV provochi mutazioni cellulari permanenti in questa regione o p.es. in caso di raucedine persistente è bene consultare il medico. Non vi sono prove che la rinuncia ai rapporti orali riduca il rischio.